Câncer de estômago antes dos 50 anos pode estar relacionado com mutação genética hereditária

A notícia da morte da ex-jogadora da seleção brasileira feminina de vôlei Ana Paula Borgo, de 29 anos, em decorrência de um câncer de estômago, acende um alerta para a ocorrência de tumores gástricos em jovens. O câncer de estômago é frequente dos 55 aos 80 anos, principalmente dos 60 aos 70 anos, sendo raros os casos abaixo dos 50 anos. De acordo com o National Comprehensive Cancer Network (NCCN), que determina as diretrizes para investigação de câncer familiar, a ocorrência de um caso de câncer gástrico antes da quinta década de vida, mesmo sem história pessoal ou familiar prévia, já é um critério que indica a realização de teste e aconselhamento genético.

Com 21.480 novos casos previstos para 2023, segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA), o câncer de estômago é o quarto mais comum em homens e o sexto mais comum em mulheres. No mundo, segundo a Agencia Internacional para Pesquisa do Câncer da Organização Mundial da Saúde (IARC/OMS), em 2020 foram registrados mais de 1 milhão de novos casos, sendo o quinto câncer mais comum.

Um dado preocupante é a alta taxa de diagnóstico tardio. Sete entre dez casos são descobertos em fase avançada da doença. Ao se fazer o estadiamento (determinação do estágio em que a doença é diagnosticada), segundo o levantamento SEERs, da Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos (NCI), a chance de cura (o paciente estar vivo cinco anos após descobrir a doença) cai de 74,7% quando o tumor está restrito ao estômago para 6,6% quando a doença se espalhou para outros órgãos, a metástase. Em 2020, no mundo, foram registradas 768 mil mortes, sendo 13 mil no Brasil.

Para reverter este cenário, explica o cirurgião oncológico Héber Salvador, presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO), têm havido avanços muito promissores no tratamento. “Destacamos a padronização do tratamento cirúrgico com a remoção das estações linfonodais com maior probabilidade de serem acometidas, a cirurgia minimamente invasiva e o entendimento de aspectos moleculares que tornaram mais acurada a indicação de quimioterapia antes e após a cirurgia”, pontua. Ainda de acordo com Héber Salvador, tem crescido a evidência para uso de imunoterapia, mas ainda em um pequeno número de pacientes.

Câncer de estômago hereditário – Embora a maioria dos cânceres gástricos seja considerada esporádica (causada por influência de fatores ambientais como tabagismo, consumo de álcool, alimentação rica em sódio, por exemplo), estima-se que 5% a 10% tenham um componente familiar e 3% a 5% estejam associados a uma síndrome hereditária de predisposição ao câncer. A estratégia mais eficiente para identificar uma mutação genética causadora de câncer em uma família é testar um parente próximo com a doença. Um parente próximo é definido como um parente de primeiro, segundo ou terceiro grau. Parentes de primeiro grau incluem pais, irmãos e filhos. Os parentes de segundo grau incluem avós, tias e tios. Os parentes de terceiro grau incluem primos e bisavós.

Dentre as síndromes hereditárias de predisposição ao câncer associadas a um risco aumentado de câncer gástrico está a síndrome do câncer gástrico difuso hereditário. É uma síndrome autossômica dominante caracterizada pelo desenvolvimento de cânceres gástricos difusos (células em anel de sinete) em uma idade jovem. É causada, principalmente, por mutações truncadas no CDH1, o gene que codifica a proteína E-caderina. Essas mutações são encontradas em 30% a 50% dos casos.

Na existência desta mutação, o risco de a pessoa ter câncer gástrico antes de completar 80 é de 67% para homens e 83% para mulheres, sendo que a idade média de diagnóstico de câncer gástrico nos portadores desta alteração genética é de 37 anos. As mulheres com mutações em CDH1 correm maior risco de desenvolver carcinoma lobular da mama. Esses pacientes devem ser encaminhados para um centro com equipe multidisciplinar voltada para essa condição. A equipe deve incluir um cirurgião especializado em cirurgia de câncer gastrointestinal alto, um gastroenterologista, um especialista em genética clínica, um nutricionista e um conselheiro ou psiquiatra, recomenda o NCCN.

Portadores da Síndrome de Lynch (mutação em um destes genes: EPCAM, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) têm um risco de 1% a 13% (variando de acordo com a população) de desenvolver câncer gástrico. O risco é maior na Ásia em comparação com parentes ocidentais. O câncer gástrico é o segundo câncer extracolônico (fora do intestino grosso) mais comum nessas pacientes, depois do câncer de endométrio. Indivíduos com síndrome de Li-Fraumeni também correm maior risco de outros tipos de câncer.

Indivíduos com síndrome de polipose juvenil (JPS) têm um risco vitalício de 21% de desenvolver câncer gástrico quando há envolvimento do trato gastrointestinal alto, que é observado principalmente em portadores da mutação SMAD4. Indivíduos com JPS também correm maior risco de outros tipos de câncer. Já a síndrome de Peutz-Jeghers (PJS) está associado com um risco de 29% de desenvolver câncer gástrico. Indivíduos com PJS também correm maior risco de outros tipos de câncer. Menos frequente, a Polipose adenomatosa familiar (PAF) – quando o indivíduo desenvolve inúmeros pólipos – leva a um risco de câncer gástrico de 1% a 2% ao longo da vida. Indivíduos com FAP/AFAP também correm maior risco de outros tipos de câncer, especialmente colorretal.

Recomendações de rastreamento

Não há evidências suficientes para o rastreamento de síndromes de câncer hereditário associadas ao risco de câncer gástrico, mas as diretrizes foram propostas pelo NCCN e podem ser conferidas em https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/gastric.pdf. Destacamos algumas recomendações em caso de mutação no gene CDH1, associada com a síndrome do câncer gástrico difuso hereditário.

– A gastrectomia total profilática (retirada preventiva do estômago) é recomendada entre 18 e 40 anos de idade para portadores da mutação CDH1.

– A gastrectomia profilática antes dos 18 anos de idade não é recomendada, mas pode ser considerada para alguns pacientes, especialmente aqueles com familiares diagnosticados com câncer gástrico antes dos 25 anos de idade.

– Uma endoscopia basal é indicada antes da gastrectomia total profilática.

– Os portadores da mutação CDH1, que optam por não se submeter à gastrectomia profilática, devem fazer triagem a cada 6–12 meses por endoscopia digestiva alta com múltiplas biópsias aleatórias.

– As mulheres com mutações CDH1 têm maior risco de câncer de mama e devem ser seguidas de acordo com as diretrizes de alto risco, conforme descrito nas Diretrizes da NCCN para avaliação genética/familiar de alto risco: mama, ovário e pâncreas.

Sobre a SBCO – Fundada em 31 de maio de 1988, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO) é uma entidade sem fins lucrativos, com personalidade jurídica própria, que agrega cirurgiões oncológicos e outros profissionais envolvidos no cuidado multidisciplinar ao paciente com câncer. Sua missão é também promover educação médica continuada, com intercâmbio de conhecimentos, que promovam a prevenção, detecção precoce e o melhor tratamento possível aos pacientes, fortalecendo e representando a cirurgia oncológica brasileira. É presidida pelo cirurgião oncológico Héber Salvador (2021-2023).